Formular Herzwunschmobil

Gerne geben wir Ihnen weitere Informationen und beantworten Ihre individuellen Fragen in einem persönlichen Gespräch. Bitte erteilen Sie uns hier einige Auskünfte fürs erste Kennenlernen. Wichtig für unserer Einschätzung ist vor allem eine genaue Schilderung der medizinischen Situation des Patienten!

Felder mit einem Sternchen * sind Pflichtfelder.

Geschlecht *

männlich

weiblich

PLZ *

Ort *

Telefon *

Geburtsdatum *

Wohnverhältnisse *

Häusliches Umfeld

Pflegeheim

Hospiz

Klinik

Patient wohnt im... *

Erdgeschoss

1. Stock

2. Stock

3. Stock

Aufzug vorhanden *

nein

Medizinische Situation

Palliative Grunddiagnose *

Weitere relevante Diagnosen

TextfeldPatientenversorgung (Sondennahrung, Stoma, Sauerstoff...)

Wie mobil ist der Patient *

Kann gehen

Kann gehen mit Gehilfe

Sitzt im Rollstuhl

Liegt im Bett

Transfer möglich *

selbstständig

nur mit Hilfe

Name Antragsteller *

Email Antragsteller

Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit Antragsteller *

Name behandelnder Arzt *

Anschrift Arztpraxis *

Bitte laden Sie das Dokument „Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht“ herunter und lassen es schnellstmöglich vom Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter unterschreiben!

Liegt eine Patientenverfügung vor? *

nein

Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? *

nein

Gibt es eine gesetzliche Betreuung? *

nein

Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des BetreuersAnschrift Betreuer

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